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CAIXA É OBRIGADA A SUSPENDER COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE BENEFICIÁRIO DO PAMS

23.08.2024

Em uma importante vitória para os beneficiários do Plano de Assistência Médica Suplementar (PAMS), a Justiça do Rio Grande do Sul determinou que a Caixa Econômica Federal suspenda as cobranças relativas à coparticipação em tratamento oncológico de um de seus beneficiários.
A decisão judicial, que se baseia em jurisprudência consolidada de nossos Tribunais Superiores e em normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), destaca a ilegalidade da cobrança de valores que impeçam a continuidade do tratamento e a discriminação entre os diferentes grupos de beneficiários dos planos de saúde ofertados pela Caixa a seus empregados e aposentados.
 
 O caso
A decisão foi deferida em pedido liminar apresentado pelo paciente que, apesar de se encontrar em tratamento oncológico com a realização de procedimentos cirúrgicos e quimioterapia, teve a quase integralidade de sua aposentadoria bloqueada pela Caixa para o pagamento de coparticipação.
A prática ilícita de reter a única fonte de renda do beneficiário fez com que o tratamento fosse suspenso, dada a impossibilidade de o paciente arcar com as despesas.
Com a decisão deferida em tutela de urgência, os procedimentos puderam ser retomados com custeio integral dos valores pela Caixa.
 
Jurisprudência atual e normas da ANS
 As decisões judiciais sobre o tema registram que a cobrança de coparticipação que impeça ou dificulte o acesso do beneficiário ao tratamento necessário é abusiva e viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da saúde como direito fundamental.
A jurisprudência atual também se mostra cada vez mais rigorosa na análise de cláusulas contratuais que estabelecem percentuais de coparticipação sobre o valor total de internações hospitalares, considerando essa prática abusiva e desproporcional.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por sua vez, tem editado diversas normas com o objetivo de proteger os direitos dos beneficiários de planos de saúde, inclusive no que diz respeito à cobrança de coparticipação. A ANS orienta que a coparticipação deve ser justa e razoável, não podendo comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento adequado.
 
Discriminação entre os beneficiários
Um dos aspectos mais relevantes do processo trata da discriminação praticada pela Caixa Econômica Federal em relação aos beneficiários do PAMS, que sofrem com as abusividades que a empresa comete com o objetivo de obrigá-los a requerer migração para o Saúde-Caixa.
Enquanto os empregados e aposentados da Caixa vinculados ao Saúde-Caixa possuem isenção de coparticipação em tratamento oncológico e internação hospitalar, prevista em normativo interno e acordo coletivo de trabalho, os beneficiários do PAMS não fazem jus ao mesmo direito. Essa diferenciação de tratamento, sem justificativa legal, configura uma clara violação ao princípio da isonomia.
 
Impacto da decisão
A decisão judicial em questão representa um importante precedente para os beneficiários do PAMS, que agora possuem um instrumento jurídico para contestar a cobrança de coparticipação em tratamentos oncológicos e outras situações em que a cobrança seja abusiva ou discriminatória. Além disso, a decisão reforça a necessidade de que os planos de saúde ofereçam condições de acesso igualitário aos seus beneficiários, independentemente do plano contratado.
 
Recomendações para os beneficiários do PAMS
Diante desse cenário, recomenda-se que os beneficiários do PAMS:
1.         Conheçam seus direitos: É fundamental que os beneficiários estejam informados sobre seus direitos e sobre a legislação que os protege.
2.         Busquem orientação jurídica: Em caso de dúvidas ou de cobranças indevidas, é recomendado procurar orientação jurídica especializada com profissionais que atuam com o Direito à Saúde na defesa de pacientes.
3.         Registrem todas as informações: É importante registrar todas as informações relacionadas ao tratamento, como datas de consultas, exames, medicamentos e valores pagos.
4.         Denunciem irregularidades: Caso identifiquem alguma irregularidade, os beneficiários devem denunciar o fato à ANS e aos órgãos de defesa dos usuários de planos de saúde.
 
Conclusão
A decisão judicial em favor do beneficiário do PAMS demonstra que a luta por direitos é fundamental para garantir o acesso à saúde de qualidade. Ao reconhecer a ilegalidade da cobrança de coparticipação em casos como este, a Justiça contribui para fortalecer a proteção dos beneficiários de planos de saúde e para garantir que todos tenham acesso aos tratamentos necessários.
 
 
Dra. Nathalia Monici é assessora jurídica da ANBERR em Direito de Saúde. Pós-graduada em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito; Pós-graduada em Direito Público; Pós-graduanda em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra/PT; Capacitada em Gestão e Direito à Saúde pelo Instituto SAT Educacional/Conselho Federal OAB. Vice-Presidente da Associação Brasileira de Advogados em Saúde. Membro da Diretoria da Comissão de Direito à Saúde da OAB/DF. Membro do Fórum Nacional Médico e Jurídico de Defesa do SUS.