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COMO O USUÁRIO DO PAMS DEVE SOLICITAR REEMBOLSO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO?

04.10.2022

Os empregados da Caixa Econômica Federal, desde a década de 1960, são beneficiários de serviço de assistência médica suplementar. Até meados de 1977, o plano de saúde dos empregados da CEF era ofertado por meio do Serviço de Assistência Social aos Servidores Economiários (SASSE). O referido plano, à época, garantia assistência à saúde de forma completa e inteiramente gratuita aos funcionários da empresa e seus dependentes.
 
Com a criação da FUNCEF, em agosto de 1977, o SASSE foi extinto para ser criado o Programa de Assistência Médica Supletiva. O PAMS é custeado pela Caixa (não tem cobrança de mensalidades), cabendo aos usuários apenas o pagamento de coparticipação das despesas de procedimentos realizados.
 
Em agosto de 2002, em comemoração aos seus 25 anos, o programa adotou o nome e marca Saúde CAIXA. Com a mudança naquele ano, a CEF passou a custear 100% das despesas administrativas do plano de saúde e apenas 70% das despesas assistenciais. O beneficiário titular, por sua vez, passou a contribuir com o percentual de 30% remanescente das despesas assistenciais e agora com pagamento de mensalidade calculada sobre a sua remuneração-base, mais coparticipação sobre a utilização dos serviços, limitado ao teto anual por grupo familiar.
 
O Saúde CAIXA é o atual modelo de plano de assistência médica oferecido pela empresa a seus empregados, aposentados e pensionistas. O Programa de Assistência Médica Supletiva (PAMS), por sua vez, permanece sendo um benefício concedido pela Caixa aos titulares e respectivos dependentes que se encontram abarcados por decisão judicial.
 
O PAMS, assim como o Saúde Caixa, oferece a seus beneficiários assistência médica, hospitalar, cirúrgica, psiquiátrica, geriátrica, odontológica, psicológica, fonoaudiológica, em serviço social, terapêutica ocupacional, fisioterápica, nutricional, apoio paramédico domiciliar, assistência domiciliar e remoção. Os serviços são prestados por meio da mesma rede credenciada do Saúde Caixa, razão pela qual os seus beneficiários possuem a marca “Saúde CAIXA” em suas carteiras do plano de saúde.
 
De acordo com o normativo interno RH 042, que prevê as normas gerais do Programa de Assistência Médica Supletiva, é aplicável como norma para utilização do plano PAMS, o normativo que dispõe sobre as condições gerais do Saúde Caixa, excetuando-se os itens mensalidade para o titular, cobrança sobre as despesas efetuadas e saldo devedor. Neste sentido, os beneficiários do PAMS não estão submetidos ao pagamento de mensalidades pelos serviços de assistência médica suplementar, mas devem ser regidos pelas mesmas regras gerais previstas para o Saúde CAIXA.
 
Ocorre, todavia, que a Caixa tem promovido uma série de ações discriminatórias que visam impedir o acesso dos beneficiários do PAMS a serviços oferecidos aos usuários do Saúde CAIXA, na flagrante intenção de forçar a migração daqueles que se encontram protegidos por decisão judicial para o novo plano, onde há regras menos benéficas ao beneficiário, como a cobrança mensal de mensalidades independentemente da utilização do serviço, por exemplo.
 
Dentre as práticas abusivas, encontra-se a vedação ao reembolso de despesas odontológicas, prevista no normativo RH 223, que dispõe ser este um benefício exclusivo aos usuários vinculados ao Saúde Caixa.
 
Não obstante a expressa previsão do referido normativo interno, é possível ao usuário do PAMS requerer judicialmente o reembolso de seu tratamento odontológico quando este direito for negado administrativamente pela Caixa. Isso porque a cláusula é abusiva e, portanto, pode ter a sua nulidade declarada pelo juiz.
 
Soma-se a isso o fato de que a Caixa tem autorizado previamente a realização dos tratamentos odontológicos por usuários do PAMS e, somente após a sua realização e com o pedido de reembolso mediante nota fiscal, nega o pagamento aos beneficiários. Essa negativa de reembolso após autorização prévia, conforme já decidido judicialmente, configura conduta incompatível com o comportamento até então adotado pela Caixa, posto que a permissão para realizar o tratamento gera expectativa legítima no usuário de que será ressarcido ao final do tratamento.
 
Assim, os usuários que tenham interesse em buscar o reembolso de seus tratamentos odontológicos devem solicitar antecipadamente a autorização para realização dos procedimentos através do Saúde Caixa, com envio do relatório odontológico e exames que contenham a indicação do tratamento.
 
Em sendo autorizado o tratamento pela Caixa, o usuário pode realizar o seu tratamento e solicitar o reembolso posteriormente pelos canais de atendimento. Se houver negativa do pagamento administrativamente, pode informar a situação à ANBERR para que as providencias judiciais sejam tomadas, ou procurar um advogado especialista de sua confiança para que proceda com o pedido judicial de reembolso.
 
Caso seja indeferido o pedido de autorização prévia, o associado pode informar à ANBERR para que a assessoria jurídica analise o caso e preste as orientações necessárias a possibilitar o posterior pedido de reembolso.
 
 As Assessorias Jurídicas da ANBERR continuam sempre à disposição dos associados para a defesa dos seus direitos, buscando a garantia de manutenção dos serviços de assistência à saúde pelas previsões em normativos internos mais benéficos, os quais não podem ser afastados unilateralmente pela Caixa.
 
Dra Nathalia Monici - Assessora Jurídica da ANBERR
 
* Nathália Monici é Advogada do Escritório Nathália Monici Advocacia; Pós-graduada em Direito Médico e Hospitalar. Pós-graduada em Direito Público. Pós-graduanda em Direitos Sociais, Ambiental e do Consumidor. Pós-graduanda em Direito Civil e do Processo Civil. Capacitada em Gestão e Direito à Saúde pelo Instituto SAT Educacional/Conselho Federal OAB. Membro da Comissão de Direito à Saúde da OAB/DF. Membro da Diretoria da Associação Brasileira de Advogados em Saúde. Membro do Fórum Nacional Médico e Jurídico de Defesa do SUS. Contatos: (61) 9 9184-4667 e-mail: contato@moniciadvocacia.adv.br.