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CASSI É CONDENADA A AUTORIZAR A COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS

02.09.2022

CASSI É CONDENADA A AUTORIZAR A COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS
 
Operadora de plano de assistência à saúde deve custear as despesas com procedimento de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) a paciente em risco de óbito nos termos da prescrição médica, decide o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios ao confirmar condenação de primeira instância.
 
O paciente foi internado em regime de emergência por apresentar graves sintomas de doença pulmonar ligados a contaminação por COVID-19. Após tentativas de outros procedimentos, que não trouxeram êxito ao tratamento, a equipe médica indicou a imediata utilização da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), na tentativa de garantir a sobrevida do paciente.
 
 O tratamento é registrado pela ANVISA e possui ampla indicação científica para casos como o do paciente, tendo sido estudado, avaliado e incorporado ao mercado nacional. Importante registrar que o próprio Conselho Federal de Medicina, por meio do PARECER CFM nº 42/2017, corrobora a utilização do procedimento e não mais considera o ECMO como tratamento experimental.
 
E mesmo com a comprovação da emergência e a indicação médica expressa acerca da necessidade imediata do procedimento, a operadora de saúde negou cobertura das despesas, transferindo aos familiares uma responsabilidade pelo pagamento de cerca de R$ 220.000,00 para salvar a vida do ente querido.
 
Após ter a negativa injustificada da cobertura, os familiares do paciente buscaram o Poder Judiciário para obrigar a operadora do plano de saúde a quitar a fatura hospitalar relativa ao tratamento realizado. Em processo ajuizado pelo Escritório Nathália Monici Advocacia, o usuário teve garantido o seu direito de custeio ao ECMO, em decisão liminar que determinou a suspensão das cobranças. A tutela de urgência foi confirmada em sentença de mérito, garantido o acesso ao tratamento ao paciente, além de ter o juízo de origem condenado a operadora ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência da abusiva negativa de cobertura.
 
Irresignada, a CASSI apresentou recurso de apelação ao Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Território, com a intenção de afastar a sua responsabilidade pelo pagamento das despesas. Alegou que o procedimento não estaria previsto no rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que, portanto, não teria que custear o tratamento indicado pelo médico assistente.
 
Não obstante a publicação do recentíssimo acordão proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, o TJDFT mitigou o entendimento e confirmou a responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento.
 
Entenderam os Desembargadores da 7ª Turma Cível que a situação concreta do paciente estaria abarcada pela exceção do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, segundo a qual a operadora de saúde estaria obrigada a arcar com o tratamento não constante do rol da ANS se inexistente, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro previsto no rol. E o relatório médico juntado aos autos é expresso em confirmar o risco iminente de morte e a insuficiência de outras terapêuticas à disposição.
 
Com o recente julgamento do STJ, as demandas que tratam de pedidos de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS ficaram mais restritas, na medida em que passaram a ser cobrados com mais afinco os requisitos de comprovação da necessidade do tratamento, da demonstração de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, bem como da recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, por exemplo.
 
Inquestionavelmente, a decisão do Superior Tribunal de Justiça é ruim para o beneficiário, mas ainda resta assegurado àquele que se enquadrar nas exceções de sua aplicação o direito a requerer a cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde.
 
Registra-se, por fim, que mais um importante passo foi dado no sentido de resguardar os direitos dos pacientes. Isso porque, no último dia 29/08/2022, o Plenário do Senado aprovou o projeto de lei que derruba o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde (<a href="https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/154313" target="_blank" rel="noopener">PL 2.033/2022</a>).
 
Pelo texto aprovado, os planos de saúde poderão ser obrigados a cobrir tratamentos de saúde que não estiverem no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo este apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde.
 
Aguardamos ansiosos e esperançosos pela sanção presidencial do projeto de lei aprovado!
 
Ficou com dúvida? Procure orientação com um advogado especialista!
 
* Nathália Monici é Advogada do Escritório Nathália Monici Advocacia; Especializada em Direito Médico e Hospitalar; Especializada em Direito Público; Especializanda em Direitos Sociais, Ambiental e do Consumidor; Capacitada em Gestão e Direito à Saúde pelo Instituto SAT Educacional/Conselho Federal OAB; Membro-fundadora e integrante da Diretoria da Associação Brasileira de Advogados em Saúde; e Membro do Fórum Nacional Médico e Jurídico de Defesa do SUS. Contatos: (61) 9 9184-4667 e-mail: contato@moniciadvocacia.adv.br. Site: <a href="http://www.moniciadvocacia.adv.br/">www.moniciadvocacia.adv.br</a>
 
Dra Nathalia Monici - Assessora Jurídica da ANBERR