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O JULGAMENTO DO STJ SOBRE A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS

10.06.2022

No último dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça retomou o julgamento acerca da cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS pelas operadoras de plano de saúde.
 
Na ocasião, a tese vencedora se firmou no sentido de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, o que significa dizer que as operadoras de planos de saúde apenas estão obrigadas a custear os procedimentos previstos em resolução da ANS, salvo situações excepcionais devidamente comprovadas.
 
Trata-se de um importante precedente qualificado que trará impacto aos milhares de processos em tramitação, em prejuízo aos beneficiários em muitos casos. A tese firmada trouxe os seguintes pontos:
 
·      O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Assim, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamento não constante do rol da ANS se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz e efetivo já incorporado em resolução da Agência.
·      Em decorrência da taxatividade, caso o contrato não preveja o tratamento necessário ao paciente, é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimentos que não estejam previstos no rol.
 
O STJ determinou, ainda, quais os requisitos para a mitigação/relativização da taxatividade. Segundo a decisão, em inexistindo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
 
·      Não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;
·      Haja comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências;
·      Haja recomendações do tratamento por órgãos técnicos de renome nacional, como CONITEC e NATJUS, ou entidades estrangeiras;
·      Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos da saúde suplementar, sem deslocamento da competência do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da ANS.
 
 Ante o exposto, apesar de sua inegável relevância, a tese firmada não deve ser motivo para desespero dos pacientes e seus familiares.
 
Inicialmente, é importante registrar que a decisão não possui efeito vinculante, uma vez que não proferida em processo que tivesse tese afetada em regime de recursos repetitivos perante o STJ. Neste sentido, a decisão não obriga os julgadores de primeira e segunda instâncias a aplicar o entendimento firmado, principalmente no que se refere aos pedidos liminares para tratamentos urgentes.
 
E em consequência disso, apesar dos inúmeros recursos que já estão sendo apresentados pelas operadoras de plano de saúde nos processos em tramitação, é remota a hipótese de cassação imediata de liminares ou a suspensão de tratamentos em andamento.
 
Soma-se a isso o fato de que os requisitos listados pelo STJ para mitigação do rol já eram, na prática, exigidos nos processos judiciais em sua maioria, haja vista que as operadoras de planos de saúde sempre alegaram a não obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol, entendimento que já era adotado pela 4ª Turma do STJ em seus julgados.
 
Inquestionavelmente, a decisão é ruim para o beneficiário, mas restou assegurado àquele que se enquadrar nas exceções de sua aplicação o direito a requerer a cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde.
 
Na prática, o entendimento do STJ fará com que as demandas para cobertura de procedimentos médicos e odontológicos sejam acompanhadas por profissionais especializados, dada a necessidade de elaboração de relatórios cada vez mais completos e a fundamentação específica ao caso concreto do paciente.
 
Desse modo, continua sendo possível requerer a cobertura de procedimentos, exames e terapias que não constem do rol da ANS sempre que houver indicação médica justificada acerca da necessidade do tratamento, baseada em literatura médica e comprovando-se ser aquela a única possibilidade terapêutica ou que já tenham sido esgotadas alternativas de tratamento.
 
Portanto, sempre que o paciente se deparar com uma negativa de cobertura da operadora do seu plano de saúde, deve buscar orientação jurídica especializada para avaliação e, se necessário, recorrer ao Judiciário.
 
Nathalia Monici - Assessora Jurídica da ANBERR