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PODER JUDICIÁRIO CONDENA CAIXA A GARANTIR CONSULTAS POR TELEMEDICINA E REEMBOLSO ODONTOLÓGICO A USUÁRIOS DO PAMS

05.08.2021

Atendendo a alguns pedidos de associados, republicamos a nota  de 01/07/2021.
 
A Justiça do Trabalho do Distrito Federal condenou a Caixa Econômica Federal a garantir o acesso de usuários do PAMS a consultas por telemedicina e reembolso odontológico, antes ofertados apenas aos beneficiários vinculados ao Saúde Caixa. A decisão foi proferida em ação civil coletiva ajuizada pela ANBERR e é válida para todos os seus associados.
 
O Programa de Assistência Médica Supletiva (PAMS) é um benefício concedido pela Caixa aos titulares e respectivos dependentes que se encontram abarcados por decisão judicial. O PAMS é um plano de saúde que foi instituído pela Caixa e é por ela administrado, oferecendo a seus beneficiários assistência médica, hospitalar, cirúrgica, psiquiátrica, geriátrica, odontológica, psicológica, fonoaudiológica, em serviço social, terapêutica ocupacional, fisioterápica, nutricional, apoio paramédico domiciliar, assistência domiciliar e remoção, por meio da mesma rede credenciada do Saúde CAIXA. .
 
De acordo com o normativo interno RH 042, que prevê as normas gerais do Programa de Assistência Médica Supletiva, é aplicável como norma para utilização do plano PAMS, dentre outros manuais normativos, o RH 070, que dispõe sobre as condições gerais do Saúde Caixa, excetuando-se os itens mensalidade para o titular, cobrança sobre as despesas efetuadas e saldo devedor. Neste sentido, os beneficiários do PAMS não estão submetidos ao pagamento de mensalidades pelos serviços de assistência médica suplementar, mas devem ser regidos pelas mesmas regras gerais previstas para o Saúde CAIXA.
 
Ocorre, todavia, que a Caixa tem promovido uma série de ações discriminatórias que visam impedir o acesso dos beneficiários do PAMS a serviços oferecidos aos usuários do Saúde CAIXA, na flagrante intenção de forçar a migração daqueles que se encontram protegidos por decisão judicial para o novo plano, onde há regras menos benéficas ao beneficiário, como a cobrança mensal de mensalidades independentemente da utilização do serviço, por exemplo.
 
A Caixa Econômica Federal, a fim de ampliar os canais de acesso aos serviços de saúde de seus empregados, aposentados e pensionistas, instituiu o serviço de telemedicina, com a promessa de que os beneficiários de todo o país poderiam realizar consultas médicas por chamada de vídeo, para reduzir o risco de acesso e contaminação em ambientes de pronto socorro ou pronto atendimento. 
 
Ocorre, todavia, que a empresa agiu de forma discriminatória com os beneficiários vinculados ao PAMS, na medida em que tais pessoas foram injustificadamente impedidas de ter acesso ao serviço.
 
Ao tentarem acessar às consultas da telemedicina, diversos empregados, aposentados e pensionistas vinculados ao PAMS foram informados de que os seus cadastros não foram encontrados na base de dados do prestador do serviço. A resposta que obtiveram junto à Caixa Econômica Federal é que o serviço é destinado apenas aos beneficiários do Saúde CAIXA.
 
Ainda, a Caixa Econômica Federal tem destinado tratamento discriminatório aos beneficiários do PAMS ao negar reembolso de procedimentos que tem prevista autorização para o Saúde Caixa.
 
Esta prática ilegal foi observada por beneficiários que, não obstante tenham obtido a autorização prévia para a realização de seus procedimentos (implantes dentários, por exemplo), foram surpreendidos com a negativa de reembolso posterior à execução dos serviços, o que tem causado diversos prejuízos e constrangimentos aos usuários.
 
A ANBERR, após verificar que os seus associados vinculados ao PAMS estavam sofrendo discriminação praticada pela Caixa, principalmente pelos atos acima narrados, ajuizou ação civil coletiva para resguardar o direito violado.
 
Isso porque os atos praticados pela Caixa Econômica Federal, além de contrariarem os seus próprios normativos internos, ofendem o princípio da isonomia, previsto nos artigos. 5º, caput, e 7º, XXX, da Constituição da República, segundo os quais:
 
          Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
          (...)
          Art. 7º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social:
          XXX - proibição de diferença de salários, de exercício de funções e de critério de admissão por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil;
 
Conforme brilhantemente pontuado pelo Ilustre representante do Ministério Público do Trabalho: “O fato do plano de saúde PAMS existir apenas por decisão judicial não justifica, por si só, a oferta de serviço específico, no caso a telemedicina, apenas para aqueles empregados que aderiram ao Saúde Caixa.” Continua o Ministério Público: “A persistência de tal distinção, em um período pandêmico, cuja modalidade médica de telemedicina se faz essencial, visa única e exclusivamente pressionar a migração dos empregados que usufruem do plano de saúde PAMS para o Saúde Caixa. Não parece razoável negar a modalidade médica de telemedicina apenas a um grupo de empregados, especialmente, considerando que a sua concessão poderia ser facilmente ajustada ao regramento do plano de saúde PAMS, sem qualquer prejuízo.”
 
Com esses fundamentos, a sentença determinou que a Caixa garanta o acesso aos serviços de telemedicina, bem como ao reembolso das despesas odontológicas aos beneficiários do Programa de Assistência Médica Supletiva – PAMS, na mesma forma garantida aos usuários do Saúde Caixa, sob pena de pagamento de multa de 10.000,00 por beneficiário que tenha o acesso negado, sendo a multa devida a cada constatação de descumprimento.
 
Os usuários que, mesmo com o deferimento judicial ora informado, forem discriminados quanto aos serviços de telemedicina ou tiverem negado o reembolso odontológico, devem procurar a ANBERR para que as providências judiciais sejam tomadas.
É importante frisar, por fim, que esta decisão é complementar à luta que a ANBERR trava contra as ilegalidades trazidas desde a vigência da Resolução n.º 23 da CGPAR, uma vez que, embasada em tal norma, a Caixa iniciou as práticas que visam o desmonte do plano de saúde de seus empregados, aposentados e pensionistas, com a imposição unilateral de alterações lesivas em normativos internos que mitigam os direitos adquiridos dos usuários.
 
A ANBERR já obteve êxito em sentença de mérito também em ação coletiva para sustar os efeitos da citada Resolução em relação a seus associados, e continuará atuando firmemente na defesa dos usuários do PAMS e do Saúde Caixa contra todos os atos ilegais praticados pela empresa.
 
* Nathália Monici é Advogada do Escritório Nathália Monici Advocacia; Pós-graduada em Direito Médico e Hospitalar. Pós-graduada em Direito Público. Pós-graduanda em Direitos Sociais, Ambiental e do Consumidor. Pós-graduanda em Direito Civil e do Processo Civil. Capacitada em Gestão e Direito à Saúde pelo Instituto SAT Educacional/Conselho Federal OAB. Membro da Diretoria da Comissão de Direito à Saúde da OAB/DF. Membro da Diretoria da Associação Brasileira de Advogados em Saúde. Membro do Fórum Nacional Médico e Jurídico de Defesa do SUS. Contatos: (61) 9 9184-4667 e-mail: contato@moniciadvocacia.adv.br. Site: <a href="http://www.moniciadvocacia.adv.br/">www.moniciadvocacia.adv.br</a>
 
Evandro Agnoletto - Presidente da ANBERR